--浅谈ABA与OT对自闭症孩子的治疗比较--

诗篇23

4月2日是World Autism Awareness Day. 借此发帖 希望能帮助到大家。我在论坛也有其他OT文章发表，有兴趣可以看一下，大家可以更了解一下我们具体做什么，能做什么。


自闭症好像是现在中外父母很闻之色变的一种‘病’，大家也很容易看网上描述的来给自己的孩子对号入座。但实际上没那么可怕，虽然现在发现率很高。再说一遍：请不要自己对号入座 ！
我用自身经历谢了这篇浅谈，欢迎讨论。

自闭症但筛查最好是个panel decision（不只是一个医生或者心理医生，而是一个团队）。误诊也是有的。
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ABA- applied behavioral analysis 应用行为分析
OT – occupational therapy 作业治疗，也叫职业或职能治疗

我本身是OT（本科和硕士都是），有5年工作经验（澳洲英国中国），其中4年是智障自闭症唐氏综合症儿童的康复治疗，1年是医院老人科和汶川地震康复。在美国等OT认证期间有机会做了ABA paraprofessional 半年，所以来比较一下。

先说下背景。我当初做OT时 （2005-2011）在澳洲没有听过看过有ABA的治疗师或机构，只是一个心理学家同事提过ABA，当时以为是心理学家用的方法之一。在英国的6个月工作也没有听过ABA。在美国读OT硕士时，听本地OT同学提起很多，在网上和招工地方也很常见。在美国华人论坛上，自闭症孩子家长提起治疗也是ABA多于OT。当时感觉ABA知名度很高，保险公司好像也偏向它们。美国五花八门的治疗很多，所以OT有点被排挤。听了那么多ABA的事情，我很好奇。正好去年有机会应征了一下。美国做OT比较难，需要至少硕士毕业。ABA paraprofessional的基本工作只需要相关经历*就好，所以我符合条件。ABA正式的有心理学硕士，再往上也有相关硕士专门学习并通过ABA认证机构颁发的证书BCBA。这2种正式我也不是很了解，欢迎更正。在美国之外可能也不一样。不同ABA公司也许对这几个等级有不同的称呼。在我来看paraprofessional差不多就像是ABA assistant。

在做ABA的半年里，我长期的客户小孩是2个，短期的有3个。这个公司比较好说话，短期的2个是去了一次觉得不太安全（一个是黑人小孩家，总有很多亲戚进出，亲生父母都是吸毒的，寄养在妈妈的姨家。其他还有2个小孩寄养在那儿。住的也是危险的黑人区。 另一个是在学校，但是刚开始我就发现怀孕了，不能陪他打篮球跑跳的）。其他几个我等等分开具体说。

总的来说这几个孩子都是会说话的，我之前做OT看的自闭症孩子大多数都是不说话的。年龄在小学一年级到初中一年级。他们的‘行为问题’也是轻重都有。我也挺惊讶他们管的‘行为’很广。但说实在的，很多都是OT能完成并且能完成更好的，比如穿衣训练。现在来说说总结的优点缺点特点。

优点：
1.        应该对纯行为问题很管用
2.        ummm
缺点：
1.        最不好的一点是ABA完全不管孩子的sensory integration（统感共济或者感统失调）问题。自闭症孩子几乎都有感统问题，也是一个很容易被忽略的方面，很多人说自我筛查都没提。我之后想写篇文章具体说。不管感统问题就直接相处或治疗在我来看就好比隔着一层纸一道墙或者用外星语言在和孩子交流，效果像是对牛弹琴。他们甚至把这些感统的表现，比如眯眼，甩头，大叫，晃悠算作‘问题行为’，记录次数等等。
2.        我的ABA上司对这些孩子都是和像正常人那样说话，语速，用词等等。完全不像我们OT教育的要慢一点，或者要先注意他的表情肢体语言，看他的注意力差不多在你身上或者在那个‘状态’内你再说。不知道这样孩子能听进去多少。孩子说话速度正常不代表他就能听进去别人正常速度的说话。
3.        不太考虑孩子和家庭的文化特点。有些事情会问父母情况如何，更多时候就假设西方典型的情况。但这也许是治疗师自己没有想到文化差异。不知ABA授课时讲不讲这点。

特点
1.        特点：他们治疗的同时要坐很多记录，表格一般都是满满的，最多我见过的是20几个program*同时在做。这个很费精力，要看着孩子还要随时记录（因为项目太多，不可能等结束时一起写）。然后每次下来除了记录次数种类还要算很多行为的百分比。这些量化的数字应该就是保险公司看重的‘果效’。OT观察的东西有太多不能量化了，所以ABA比OT更受保险公司喜欢。然后这些数字还要再抄在一个总结纸上。总结纸可以带回家，及时输入电脑，上级要看这些数据。其他材料因为保密只能留在孩子家里。
2.        治疗师要非常坚定立场，前后一致，能随时准备制止孩子的问题行为，不能慢慢地，不能心软。要能眼观六路耳听八方（对于爱动的孩子）。

现在具体说说几个孩子。

短期第一个：6岁多。这是我做ABA的第一个孩子，也是最难的一个。一开始就做这么难的真的很具挑战性。他家在一个不太好的区。妈妈美国白人，爸爸是非洲尼日利亚有口音的黑人。小男孩刚上小学，有一个18岁哥哥还有一个小2岁的弟弟。妈妈在家工作，大部分时候比爸爸有威严。不好行为是老和弟弟打架（互相挑衅，最近是弟弟挑衅居多），爱发脾气，和其他家人老有暴力表现（不顺他意的时候），喜欢试探你底线，不听话爱乱跑。身材适中，说话比较正常。还不太会自己穿衣服。他的Program就是满满的一页30几项，包括在规定距离内，你说stop他是不是能stop。开始了一个activity他能不能坚持到最后（不半途而废或被其他东西吸引走）。简单问答是不是每次都对（一般是5个问题，交错在整个session各时候问，重复至少6次）。详情见表格。

我说难是因为他真的很爱动，爱走神。每次3小时的session里面都是几分钟一个的小活动，比如画画，读书，玩一个棋盘游戏。和若干5-10分钟的休息时间。他很多时候几分钟都待不住，老是有借口跑开，比如说好像听见门铃声，他要去开门。或者他饿了。我能不能有效的挡住他，或者用言语命令他回来这些次数都要记录下来。他有几次发脾气tantrum，每次几分钟；有几次扔东西；有几次有aggressive行为也要记录的。我们在他的房间做这些activity，我坐的位置距离，发出的命令都是有讲究的。在session时候他的妈妈在另一个房间工作，休息时他可以去找妈妈。还有一些activity是可以用糖做奖励的，这个要提前和家长商量，用他们的糖。
        训练穿衣服，这是我们OT驾轻就熟的领域。ABA做起来差不多就是监督和提醒。不知道智力弱一些的孩子他们会不会有图片辅助。监督上厕所后有没有冲和洗手也是同理。

        我在这家做了一个多月，每周3次。后来因为特殊原因结束了。

第二个：10岁的越南男孩。有个双胞胎弟弟也是比较严重的自闭症。他的治疗目标是专注玩一项游戏或activity，不要老重复说一些话或问问题，打招呼，6个W问题，social games和一些刻板行为。他的刻板行为大部分就是我们常见的感统问题，比如甩手，眼睛斜瞄，玩口水，大叫，拍桌子。其他的行为也可能是为了attention。他学校的作业就是我们穿插的activity，加上画画（他最爱也画的不错），搭积木或者玩玩小玩具。我在这里做了3个月，每周3-4次，每次一个半或3小时。
问答的6个W就是和第一个孩子相似，连续三次答对就进入下一阶段。一次指的是一个session里，同一个问题问5遍（穿插在不同时间），如果他有至少4次答对，就是80%准确率，就算这次答对了。不然还要继续。
Who your teacher?谁是你的老师？答： Miss xxx 老师名字
Where can you find ice cream? 哪里可以找到冰淇淋？答：冰箱里
What is your name/address? 你的名字或地址？如果走失很重要
When do you brush your teeth? 你什么时候刷牙？答：睡觉前（或者其他时间）
Why do people cry？人们为什么会哭？答：因为他们难过。
Which 想不起来什么问题了
这种机械式的重复对于智力还行的孩子可能是管用的，但是不知稍微变一下他们会不会回答。比如问 哪里可以找到牛奶？答案可以是冰箱，也可以是超市等等。
还要穿插问哪个是你的‘左右手/脚’以及今天是星期几。

那些刻板问题ABA的处理方法是用事情转移他们注意力，如果他们依旧持续10秒以上就要用言语提醒（但不用No）。然后每一次记下来次数，一个session要算总数和百分比。在我看来如果是感统问题引起的，这个方法不会很有效。

他从一开始就会有一些固定问题会问你很多次，比如你去过某某地方吗？你多大啦？你的生日是何时？这个是社交里面的弊端，而且有的是私人问题。ABA就要不回答或者说‘你已经问过这个问题了’。然后聊别的打岔。一些即兴的问答他还是可以回答的不错。有时也要提醒他怎么说些small talk，怎么延伸一个话题。

他到时每次都很乖的做作业，我有时感觉我是作业辅导员。然后我后来有在开始的时候让他蹦蹦跳跳一分钟，这样能更好集中精神。而且玩具能在地上玩的就不在桌上，让他有一些不同体位，可以有新鲜感。

我问过他爸爸有没有找OT治疗，他说还在排队。看来一般就是ABA可以比较快的开始，然后也和保险公司的funding有关。


第三个：14岁男孩，是Asperger 高功能自闭症。也是我这次做的最长最有感情的一个。他和妈妈，继父和同母异父的4岁妹妹住。上普通中学。看上去很正常也友好。ABA给他设定的目标是学会更好的谈话（他只会一直说他感兴趣的话题，也不会一来一往的延长一个话题或不主动发现对方的感兴趣的话题），更好的社交和玩游戏时能不能专心或者守规矩。他的session记录纸就很简单，只要写下来每次我和他玩了哪些棋牌游戏（有多少%的时间是专注的），谈话的3个要素（多少%是能够符合条件）以及一页的简单日记（用来记录今天学校里每节课发生了什么，好用此和家长聊天）。治疗是每次一个半小时，我们坐在客厅饭桌边，他的家人在旁边厅或厨房做晚饭。他是一个挺乖的孩子，就爱聊video games和一些孩子电视和流行文化人物。Small talk也已经训练的挺好的。我本身small talk也不是很好，聊天也不是很在行（不像有些人几乎什么话都能接住而且延伸聊下去），幸好我兴趣广泛，他玩的有些游戏我也知道，所以相处的还不错。他在学校有一个朋友，他也渴望有更多朋友但很多时候也很shy。和他玩棋牌游戏时也是训练谈话的时机。他极少时候会小作弊一下，这是ABA supervisor提醒我要注意的。但我觉得这个几率很小，而且有些我觉得是这个年龄的孩子自有的调皮而不是自闭症引起的。有时候也去车库打打乒乓球，同时也是练习谈话的时间。

谈话的三个要素（循序渐进）也是每次一个阶段能够80%以上连续完成3次就可以进入下一个阶段。我记得当时有一个阶段的3个要素是
1.        preferred to non-preferred 他感兴趣的话题转到非感兴趣话题的过渡，他能否就非感兴趣话题也聊两句。有时要提醒他怎么接话，他不能只回答yes no ok就结束了。
2.        question to statement 别人的问题他能否用陈述句回答
3.        statement to statement. 别人的陈述句他能否也能用陈述句接住继续聊。

又一次比较好笑，他可能是顺其自然用电视里听见的内容来回答。因为一天玩棋时候我和他提起我怀孕了所以可能不能陪他打乒乓球了（作为他很少听到也不感兴趣的话题），他低头看着棋盘很顺畅的问：oh who’s the father? 当时我心里噗嗤一下，然后下一秒他突然意识到他说错话了因为他知道我有丈夫的。他说  I mean congratulations! 脸上是不好意思的笑容。

这个是因为我怀孕辞职才结束的，走的那天我们都泪眼汪汪。真想回去看看他现在怎么样了。他这种情况我觉得几个月换一个治疗师比较好，因为有更广泛的话题可以聊/训练。

以上就是浅谈。欢迎大家一起讨论。
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*相关经历：心理学本科（在美国本土很难找工作，所以她们很多去读OT硕士），教育学本科，特教，社会学本科，非美国的PT OT ST本科。也许有人还是其他相关的本科或硕士。

•        Program：可以翻译成项目吧。而且一般是有等级的。从第一个开始做，做到掌握了，就升级到第2个，以此类推。越来越难。每次掌握的日期都要记录好。如果发现退步就回到上一个等级再来。
[url= https://www.spectrumnews.org/fea ... sms-common-therapy/]
https://www.spectrumnews.org/fea ... sms-common-therapy/[/url]
这个英文文章里写了ABA曾有的争议，不知道大家有没有了解。好像早期有些ABA的理念是用体罚来纠正不好行为（比如橡皮筋弹手腕，肢体束缚，打手，电击等等）。体罚这种在现代的美国社会应该不可能会有了。这个让我想起第一次世界大战时候，OT专业刚刚开始。我们的创始人中有2个是精神科医生，他们是反对当时的‘残酷对待精神病患者’的方法，用作业（有意义的活动）来代替捆绑或者体罚，一般都有很好的效用。

文章里有一点说ABA的主旨好像是要把自闭症患者‘正常化’。这个某些人认为是不合理的。OT的主旨是‘让人过他想过的生活’，不着重一个人的残疾或不足（disability）而是看他能做什么。以前有个澳洲的海报我觉得很好 – Don’t dis my ability。当然自闭症孩子的父母多少都希望自己的孩子可以‘正常化’因为这样才能在社会生存，少受歧视。也觉得就是应该这样，父母可以替他们决定，因为他们自己没有决定能力。其实轻度自闭症的人可能长大后不这么认为，就像文章里写的那样。这个是值得思考的一个问题。

还有一个弊端是ABA好像是把人训练的很机械化。就像我刚才提过的，一套套问答也许可以背下来，但也没有应变能力还是要靠个人的智力了。

静好如初

【4.2世界自闭症日】自闭症七大误区！让更多人了解真实的自闭症

https://mp.weixin.qq.com/s/o_7VJxoh4VhnhRz2VmjHGA

一起去看海

楼主加油啊，这些小孩很可怜

茉莉郁朵

楼主很友爱！伟大的精神值得分享.辛苦您了~

静好如初

第一个被诊断为自闭症的孩子，后来怎么样了？

https://mp.weixin.qq.com/s/QHlTs5RJtvrcgHM2mUd45g

wbjmail

在disability行业工作了一段时间，也渐渐转向therapy，自闭的孩子也见了不少，也算是有资格评价一下ABA。

ABA分很多种，悉尼的ABA最出名的大概就是lizard centre，但是他们使用的是最strict的ABA模式，也就是最机械化的模式。现在有地方开始使用early start denver mode 了，但是名气如何效果如何我都不太了解。ESDM是相对来说比较人性化比较有更高发展空间在国外也更加推崇的一种ABA模式。

下面说的ABA都是指lizard centre出来的ABA，的确他们占据了悉尼尤其是有钱家庭的绝大部分市场，所以我见过的正在做ABA的全部都是lizard的客户。

因为我现在的方向是自然疗法，所以从我现在的视角来看，ABA一个最大的问题就是非常忽视以及弱化孩子的自身感受，所有的感受以及期待的反应都是从外界强加进去的。如果孩子自身最终能结合自身感受和他人期待于一体，那么问题在早期可能不明显，到了后面，因为自身驱动力以及来自内心的感受被长期压制，对更高层次的发展肯定会有影响。但是有些孩子不能很好的结合内外感受，那么问题很早就会显示出来。我上个月刚刚见过一个孩子上高中了，很会拼写，几乎日常用语都能拼写，但是拼出来的东西跟实际生活结合不了，完全不能联系实物跟拼出来的词，所以虽然能说话，拼写，但是基本不能跟人交流。这个是一个比较典型的训练后不能把实际物品跟抽象的语言结合的例子。其次就是楼主说的，自身肢体控制运动协调其实是感统的范畴，而这个跟大脑发育非常相关，但是ABA对于这一部分非常忽视。当然现在有了NDIS，大家都可以上很多thereapy，但是如果是没有钱的情况只推荐一种治疗，我个人强烈推荐运动，各种各样的运动，不同花样的运动，就这一项就能给大脑带来可观的进步。

ABA的好处，我个人觉得非常有效的就是看人，基本被训练过的眼神接触都还不错，这个的确是很重要，效果也很好。其次可能对问题行为有些帮助吧。再我就真看不出任何实质性的好处了。

诗篇23

wbjmail 发表于 2019-4-3 14:52
在disability行业工作了一段时间，也渐渐转向therapy，自闭的孩子也见了不少，也算是有资格评价一下ABA。

...

谢谢你的回复 我能登在我的博客和其他文章发表的地方吗？

winn

感谢楼主分享，请问您对抽动症有了解吗？亲戚家孩子有这个症状，希望可以找到一些有用的东西帮到他

wbjmail

诗篇23 发表于 2019-4-4 11:58
谢谢你的回复 我能登在我的博客和其他文章发表的地方吗？

可以的

诗篇23

winn 发表于 2019-4-3 17:30
感谢楼主分享，请问您对抽动症有了解吗？亲戚家孩子有这个症状，希望可以找到一些有用的东西帮到他 ...

对不起没有了解 但可以帮你们查查

iaminsydney

您举的第一个例子里的孩子听上去好像是ADHD+ID.

诗篇23

iaminsydney 发表于 2019-4-12 12:56
您举的第一个例子里的孩子听上去好像是ADHD+ID.

我也觉得有点ADHD 但是ABA没有说 background info里也没提

诗篇23

顶一下

alexwqr

小侄子两岁查出来自闭，现在也读普通小学一年级了

诗篇23

up 一下

qixiab11

诗篇23 发表于 2019-12-12 18:04
up 一下

Up

zak

感谢分享

一飞马

谢谢分享

love4u.a

非常感谢分享！受益匪浅

matrix003201

wbjmail 发表于 2019-4-4 09:52
在disability行业工作了一段时间，也渐渐转向therapy，自闭的孩子也见了不少，也算是有资格评价一下ABA。

...

期待你出更多的好帖子，你写的很好，对我很有启发。谢谢。

matrix003201

感谢分享，请问你的博客是？是不是上面有更多的关于 ASD 的信息，想看，谢谢。

kingburg

持续关注

wbjmail

matrix003201 发表于 2023-3-6 12:32
期待你出更多的好帖子，你写的很好，对我很有启发。谢谢。

谢谢鼓励，我是有个 blog，不过主要侧重于运动发育和改善以及早期幼儿发育，不是专门针对自闭症的。我坚信运动发育，包括小到眼睛转动的发育，大到全身运动，如果这些方面的改善，会给大脑带来新的刺激，这些刺激的好处不会单单局限于运动控制，而会带来大范围的大脑功能改善。而且我见过的所有后来诊断出有发育延迟的小朋友，包括在小红书上刷到的录像，如果有机会看小baby时候的录像，其实都是有些可见的运动发育延迟的。这也是我目前的努力方向。
如果你有兴趣看，我可以把blog PM给你。