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类似的失误三年前曾经发生过在我身上 只不过幸运的是我老公及时发现了助产士的错误 避免了悲剧发生 三年前我在悉尼SAN私立医院生娃 像绝大部分姐妹一样 选择了打epidural（脊髓外麻醉）来减少疼痛。早上麻醉师打得没有问题 但是到了下午 大概开了7 8指 疼痛感越来越强烈 我一般对麻药的敏感性比较弱 拔牙的时候经常要到两针 我给助产士说了疼痛后 助产士咨询了麻醉师 麻醉师决定加大一点剂量 应该是从每小时9ml/h 改成每小时10/ml，具体操作就是助产士修改一个自动推针管的机器。 我老公是标准的理工男 从前天晚上住进产房就开始观察各种仪器和数值 什么宫压 血压心跳之类的。助产士在机器上改完麻药剂量大概5分钟后 老公正好又过去瞄了一下这个机器 说这个数字有点奇怪 之前他记得这个仪器显示的是9ml/h 现在突然变成109ml/h 当然他也不确定这样是否正确 就试探性的问助产士为什么这个数值变大了这么多 没想到助产士一看就慌了神 立马飞奔出去拿了钥匙 哆哆嗦嗦打开然后一通操作 修改成了10ml/h （麻醉药由于很关键 这个机器是放在一个透明盒子全上锁的 只有打开锁才能修改） ， 然后就一通解释 说不是她的错误 是机器的问题 本来是9 她修改成10 结果机器有问题没有消掉之前的9 就变成了109.... 我们当时觉得肯定是人为操作失误 但是当时并不知道有多严重 而且也没有出问题 所以当时也没有上报和追责 没想到类似的问题又再次出现 而且结局如此悲剧。。。 这个过程中我觉得有两个问题 第一个问题是整个流程没有防错设计 正常的话应该由第二人或者机器设计的时候就应该限制最大值 避免人为设置错误。 第二个问题是助产士被授予了权力修改麻药 虽然量是麻醉师定的 但是助产士非常辛苦。好像一天三班倒 每个班次8小时 但是有的助产士晚上12点结束一个班次 第二天早上又来上8点的班次 根本保证不了好的休息 注意力减少也造成了错误的概率提高。 看了今天这个新闻 我觉得还是给abc打个电话 把我们的故事也讲一讲 通过媒体推动医疗系统查漏补缺 避免这样的悲剧再次发生 这些年发生了太多类似的医疗事故了。。。 |
