理解Extended Medicare Safety Net (EMSN)

witnessant

看到许多新足迹的准妈妈/爸爸都对此有疑问, 以下是我个人在medicare网页上以及亲自咨询/经验和了解与大家分享。希望对大家有所帮助，欢迎加分。

官方网站：http://www.health.gov.au/internet/mbsonline/publishing.nsf/Content/Factsheet-EMSN-1_Jan_2012
http://www.humanservices.gov.au/customer/services/medicare/medicare)

首先要说明的是每个持有medicare卡都可以退回85%的医疗费用（非住院）。但这句话很容易误导人，因为这退的钱也不是完全按照医生的发票，而是要看medicare schedule里指定的费用。比如：医院B超收你$150，但在medicare schedule里, 这项检查只有$100, 那么你只能退到$85的benefit, 而不是 （150x0.85=127.50)。

1. Safety Net的threshold累计是按照out-of-pocket费用计算的，而不是发票上的数目。用上面的例子来说就是 $150-$85=$65, 而不是整个$150。
2. 累计是按calendar year (公历年) 算从年头到年底，即1月1日到12月31日。新一年的累计得重新从$0算起，不能carry over.
3. 个人、夫妻与家庭的threshold都是一样的，$1198（2012年的数据）。个人的话无需特地注册，medicare会自动帮你累计/计算，但想要注册伴侣或其他家庭成员（如新生儿）就必须与medicare联系（个人是在电话上进行的）。通常是准妈妈注册丈夫，因为OB的费用高，很容易就达到threshold，那么准爸爸也可以收益。
4. 到达threshold之前所付的费用可以退还85%的schedule fee，但是不能够退还80%的out-of-pocket费用。就算拖到年底去退也不行。因为这80%只有在达到threshold之后才会有效
5. 达到threshold之后，在同一年的以后日子里，除了退还85%的schedule fee, 还可以退还80%的out-of-pocket费用。

举个例子吧：

2012 2月 OB first consultation $200
2012 3月 12周的ultrasound $150
2012 5月 20周的ultrasound $200
2012 6月 management fee $2800
2012 7月 OB consultation $160

按以上的‘服务’时间和标准，是不能够按照80%去退2012年2-5月的费用的，因为那时还未达到$1198的threshold. 只有6月以后的费用才可以。这是因为这累积是按医生/医院提供服务时间计算的，而不是看什么时候去medicare退钱。所以囤了一大堆发票晚一些去办理，也不会多退到钱。

至于一大笔的management fee， 按照schedule, 这项management fee只有$318.05, 所以你会自动拿到85%， 也就是$270.34。因为你达到了threshold，这理应可以退回80%的out-of-pocket费用 （也就是$2800-$270.34的80%）。但由于新政策，这一项目现在有了cap，最多只能退回 $216.85，所以你一共只能得到$478 （$270.34+$216.85)。自2010年1月起，许多关于怀孕/人工受孕的项目都有cap, 具体在此网页上http://www.health.gov.au/internet/mbsonline/publishing.nsf/Content/Factsheet-EMSN-1_Jan_2012

不过在达到threshold以后还有的检查就可以拿到85%的medicare schedule费用, 加上out-of-pocket的80% （只要没有cap）.比如：2012 7月 OB consultation $160, schedule fee是$100, 那你就可以退

85%的medicare schedule费用 - 0.85x$100 = $85; 加上
out-of-pocket的80% - 0.8x($160-$85)= $60.
一共是$145。

希望以上写得还算清楚。

aniezhao

是按交发票的时间的，我通常都是把所有receipt存下来，等交了医生的mangement fee（就是最大的那笔），先把这个单子拿去退，然后和medicare的staff确认已经超过safety net, 第二天再把之前存下的receipt拿去退，这样是可以多退一点的（不会所有都是80%，因为ultrasound什么的有cap）。已经实践过两次了，没有问题的。

liuji1

写的很清楚，正确。

hilltop-bear

楼上两位mm都经验说明政策和实际操作是两回事，有个时间差的漏洞哈

caixinbaobao

我也是先退大账单的然后把之前的小账单退了，可以多退钱，除非之前的小账单是上个年度的

allen8182

好贴，很实用！MM辛苦了

witnessant

我是今天去的Medicare office退的，staff说的很清楚，无论是什么时候，就算是同一年度的，都是按date of service计算，而不是date of claim。注意，date of service 而不是 payment date. 也就是说，5月1日做的B超，invoice date 是5月6日， 然后你是5月30号付费，6月10日去medicare claim， 他们输入的日期将会是第一个 5月1日， 其他都无关紧要。

请看以下官方网页的解释：
Once the relevant annual threshold of out-of-pocket costs has been met, Medicare will pay for 80% of any FUTURE out-of-pocket costs for out-of-hospital Medicare services for the remainder of the calendar year.

从上面用的Future costs就可以说明，它指的是，在到达threshold之后，未来的out-of-pocket costs将可以按照80%退回。以前的账单是future的吗？除非你有办法把日期改掉。

就像#4说的， 政策和实际操作是两回事。如果大家先退大账单的然后把之前的小账单退，这样办理多退到钱，那是侥幸/幸运，而不是保证/如此规定的。不信的话你们再去咨询一下。

witnessant

In fact, you are rorting the system when you try to back-claim older invoices which pre-date the invoice that puts you over the threshold. So consider yourself lucky, because that is not what the policy intended, it is certainly not a guaranteed outcome.

ajing211

那如果刚刚怀孕 到12月20号才交2000块management fee, 等于也没什么用了解那可以和ob 商量早点或者晚点交吗

mylove123

我就是先退的management fee,然后再报销之前的一些发票，结果之前的的确是按照过了safety net以后的标准退得。

lanboo1

我问过我的ob，规定是20周以后交management fee的，我是22周交，最多提前到20周交，不知道mm是什么情况？

美杨杨

学习了

cyn11

同上！

crazyman

必须MARK，谢谢LZ！

ajing211

说是让我24周交management fee. 我一算， 正好是12月中旬。要不问问能不能往后点交， 错到2013年去。。。

lala20000

mark

a88227901

原来可以先退大发票啊，我都是按时间去退的，亏大了

witnessant

原帖由 a88227901 于 2012-8-5 17:15 发表
原来可以先退大发票啊，我都是按时间去退的，亏大了

上面不是说了，政策和实际操作是两回事。如果大家先退大账单的然后把之前的小账单退，这样办理多退到钱，那是侥幸/幸运，而不是保证/如此规定的。

所以你无需觉得吃亏了，就算混乱顺序去退票也不一定会退回更多的钱。再说了，许多关于产检的项目都有cap, 所以也不会牵涉很多钱。

witnessant

原帖由 lanboo1 于 2012-8-5 09:03 发表
我问过我的ob，规定是20周以后交management fee的，我是22周交，最多提前到20周交，不知道mm是什么情况？

我是23、24周时付的款，但退款时取决于invoice上的日期。

witnessant

原帖由 ajing211 于 2012-8-5 15:41 发表
说是让我24周交management fee. 我一算， 正好是12月中旬。要不问问能不能往后点交， 错到2013年去。。。

invoice上的日期将决定你是否可以把费用算在2013年。如果OB允许你在24周（2013年1月？）以后交费，但invoice上的日期还是2012年12月的，那么说不定还是会算在2012年。

Happycc

我才发现我的medicare receipt 是这样的：
ob consulting fee  用的code 是511 EMSN threshold reached - cap applied to benefit
而一般的specialist 的consulting fee 用的code是517 EMSN threshold reached - 80%out of pocket paid

aoao2012

2楼mm是侥幸，其实medicare都是严格执行的。我有次看specialist的invoice 日期开错了，medicare都不给报销只好让医生重新开。因为referral date不能晚于service date。

samuel

    原来不知道可以先报management fee，结果是按顺序报的。刚刚总结时候发现其中一次看ob费用是早于management fee一个月但是报的时候是一起报而比management fee晚三分钟结果马上就有high benefit。看来也不是侥幸的，medicare自身系统也不是很完善。其实我发现medicare的staff也是很多问题都不是很清楚的。反正试一试等报了management  fee再报其他的也无妨，就算不能报high benefit，也不是你的责任。我initial visit和头两次ultra sound在management fee后报，我自己算了算如果达到emsn后报就省了150刀了。

w0203j

来打我啊

LZ讲的超级清楚，多谢

小米匠

我想问一下我的ob是直接开了5000的invoice，有些ob是分两次开的，一次2500.那2500能包400多，那我5000的invoice能报400多*2吗？还是说只能报400多？那我让ob把invoice改成两张2500的是不是就能报400多＊2？

南西

学习了，明天先去把大bill报了

hewho

好帖收藏

mynew

多谢楼主解惑。以前没有明白到了safety net之后多报的那部分是怎么算的。现在明白了。

paradise2010

ajing211 发表于 2012-8-4 23:43
那如果刚刚怀孕 到12月20号才交2000块management fee, 等于也没什么用了解那可以和ob 商量早点或者晚点交吗 ...

你当时应该商量一下的

我就是这样的 推迟了2周 刚好过了safety net